FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA
I. PENGKAJIAN
A. Data Biografi
Nama : ···········································
Jenis kelamin : (1) Laki-laki (2) Perempuan
Umur : ············································
(1) Elderly (2) Old (3) Very Old
Status perkawinan : (1) Menikah (2) Tidak Menikah (3) Janda (4) Duda
Agama : (1) Islam (2) Protestan (3) Katolik (4) Hindu (5) Buddha
Pendidikan terakhir : (1) Tdk sekolah (2) SD (3) SMP (4) SMU (5) PT
Suku : (1) Batak (2) Minang (3) Jawa (4) Lainnya , sebutkan.
Sumber Pendapatan : (1) Ada, jelaskan.
(2) Tidak, jelaskan.
Keluarga yang dapat dihubungi : (1) Ada, jelaskan.
(2) Tidak, jelaskan.
Riwayat Pekerjaan : ············································
Alamat : ············································
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan yang dirasakan saat ini:
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri Sendi (10) Penglihatan Kabur
2. Penyebab : ·············································
3. Timbul : ··················································
4. Faktor yang memperberat : ······················
5. Apa keluhan yang anda rasakan 3 bulan terakhir:
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri Sendi (10) Penglihatan Kabur
6. Penyakit saat ini:
(1) Sesak nafas/ PPOM (2) Nyeri sendi/ Rematik (3) Diare (4) Penyakit kulit
(5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi
7. Kemampuan lansia yang dapat dilakukan untuk meringankan penyakitnya:
8. Kejadian penyakit 3 bulan terakhir:
(1) Sesak nafas/ PPOM (2) Nyeri sendi/ Rematik (3) Diare (4) Penyakit kulit
(5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi
C. Status Fisiologis
1. Keadaan Umum······································· :
2. Bagaimana postur tulang belakang lansia:
(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis (4) Skoliosis (5) Lordosis
3. Tanda-tanda vital dan status gizi:
(1) Suhu : ············································
(2) TD : ··············································
(3) Nadi : ············································
(4) Respirasi : ··········································
(5) BB : ··············································
(6) TB : ··············································
4. Pemeriksaan Penunjang
5. Riwayat terapi dan Obat-obatan
D. Pengkajian Head to toe
1. Kepala
Kebersihan : Kotor/ Bersih
Kerontokan rambut : Ya/ Tidak
Keluhan : Ya/ Tidak
Jika ya, jelaskan : ··············································
2. Mata
Konjungtiva : Anemis/ Tidak
Sklera : Ikterik/ Tidak
Strabismus : Ya/ Tidak
Penglihatan : Kabur/ Tidak
Peradangan : Ya/ Tidak
Riwayat Katarak : ya/ tidak
Keluhan : ya/ tidak
Jika ya, jelaskan : ··············································
Penggunaan kacamata : ya/ tidak
3. Hidung
Bentuk : simetris/ tidak
Peradangan : ya/ tidak
Penciuman : terganggu/ tidak
Jika ya, jelaskan : ··············································
4. Mulut & Tenggorokan
Kebersihan : kotor/ bersih
Mukosa : kering/ lembab
Peradangan/ stomatitis : ya/ tidak
Gigi : karies/ tidak, ompong/ tidak
Radang gusi : ya/ tidak
Kesulitan mengunyah : ya/ tidak
Kesulitan menelan : ya/ tidak
5. Telinga
Kebersihan : kotor/ bersih
Peradangan : ya/ tidak
Pendengaran : terganggu/ tidak
Jika terganggu, jelaskan : ··············································
Keluhan lain : ya/ tidak, Jika ya, jelaskan:
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/ tidak
JVD : ya/ tidak
Kaku kuduk : ya/ tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal chest/ barrel chest/ pigeon chest/ lainnya
Retraksi : ya/ tidak
Wheezing : ya/ tidak
Ronchi : ya/ tidak
Suara jantung tambahan : ya/ tidak
Ictus cordis : ICS ·················
8. Abdomen
Bentuk : distend/ flat/ lainnya
Nyeri tekan : ya/ tidak
Kembung : ya/ tidak
Bising usus : ada/ tidak, frekuensi: kali/menit
Massa : ya/ tidak, region:·································
9. Ekstremitas
Kekuatan otot : ··············································
Ket : 0 = lumpuh
1 = ada kontraksi
2 = melawan grafitasi dengan sokongan
3 = melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 = melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 = melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Postur tubuh : skoliosis/ lordosis/ tegap
Rentang gerak : maksimal/ terbatas
Deformitas : ya/ tidak
Tremor : ya/ tidak
Edema kaki : ya/ tidak, pitting edema/ tidak
Penggunaan alat bantu : ya/ tidak, jenis :………………………………
10. Integumen
Kebersihan : baik/ tidak
Warrna : pucat/ tidak
Kelembaban : kering/ lembab
Gangguan pada kulit: ya/ tidak, jelaskan:……………………………….
E. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
1. Frekuensi makan
(1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3 kali sehari (4) Tidak teratur
2. Jumlah makanan yang dihabiskan
(1) 1 porsi habis (2) ½ porsi dihabiskan (3) < ½ porsi yang dihabiskan (4) lain-lain
3. Makanan tambahan : ·······································
(1) Dihabiskan (2) Tidak dihabiskan (3) Kadang-kadang dihabiskan
b. Pola pemenuhan cairan
1. Frekuensi minum
(1) < 3 gelas sehari (2) > 3 gelas sehari
Jika jawaban (1), alasan:
(1) Takut kencing malam hari (3) Persediaan air minum terbatas
(2) Tidak haus (4) kebiasaan minum sedikit
2. Jenis minuman
(1) air putih (2) teh (3) kopi
(4) susu (5) lainnya
c. Pola kebisaan tidur
1. Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4-6 jam (3) > 6 jam
2. Gangguan tidur berupa:
(1) insomnia (3) sulit mengawali
(2) sering terbangun (4) tidak ada gangguan
3. Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) santai (2) diam saja
(3) keterampilan (3) kegiatan keagamaan
d. Pola eliminasi BAB
1. Frekuensi BAB
(1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) lainnya
2. Konsistensi
(1) encer (2) keras (3) lembek
3. Gangguan BAB
(1) Inkontinensia alvi (2) Konstipasi (3) Diare (4) Tidak ada
4. Pola BAK
(1) 1 – 3 kali sehari (2) 4 – 6 kali sehari (3) > 6 kali sehari
5. Warna Urin
(1) Kuning jernih (2) Putih jernih (3) Kuning keruh (4) Lainnya,…….
6. Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urin (2) Retensi urin (3) Lainnya,
e. Pola pemenuhan kebersihan diri
1. Mandi
(1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3 kali sehari (4) <1 kali sehari
2. Memakai sabun (1) ya (2) tidak
3. Sikat gigi
(1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) tidak pernah, alasan
4. Menggunakan pasta gigi (1) ya (2) tidak
5. Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari (2) > 1 kali sehari (3) tidak ganti
f. Kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari
1. Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur (3) Pekerjaan rumah tangga (5) Tidak ada
(2) Berkebun (4) keterampilan tangan
2. Kegiatan di waktu luang:
3. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari
|
NO
|
AKTIVITAS
|
KEMAMPUAN
|
SKOR
|
|
1
|
Transfer (tidur duduk)
|
Mandiri
|
3
|
|
Dibantu satu orang
|
2
|
|
Dibantu dua orang
|
1
|
|
Tak mampu
|
0
|
|
2
|
Mobilisasi (berjalan)
|
Mandiri
|
3
|
|
Dibantu satu orang/ walker
|
2
|
|
Dengan kursi roda
|
1
|
|
Tak mampu
|
0
|
|
3
|
Penggunaan toilet (pergi ke/dari WC, melepas mengenakan celana, menyiram)
|
Mandiri
|
2
|
|
Perlu pertolongan (sebagian)
|
1
|
|
Tergantung orang lain
|
0
|
|
4
|
Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi)
|
Mandiri
|
1
|
|
Perlu pertolongan orang lain
|
0
|
|
5
|
Mengontrol BAB
|
Kontinen teratur
|
2
|
|
Kadang – kadang kontinen
|
1
|
|
Inkontinen
|
0
|
|
6
|
Mengontrol BAK
|
Kontinen teratur
|
2
|
|
Kadang – kadang kontinen
|
1
|
|
Inkontinen
|
0
|
|
7
|
Mandi
|
Mandiri
|
1
|
|
Tergantung orang lain
|
0
|
|
8
|
Berpakaian
|
Mandiri
|
2
|
|
Sebagian dibantu
|
1
|
|
Tergantung orang lain
|
0
|
|
9
|
Makan
|
Mandiri
|
2
|
|
Perlu pertolongan
|
1
|
|
Tergantung orang lain
|
0
|
|
10
|
Naik turun tangga
|
Mandiri
|
2
|
|
Perlu pertolongan
|
1
|
|
Tidak Mampu
|
0
|
|
|
Skor Total
|
|
|
Keterangan :
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5 – 8 : Ketergantungan berat
0 – 4 : Ketergantungan Total
F. Riwayat Psikologis
- Lansia mengenal masalah utamanya
- Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan
- Apakah dia merasa dibutuhkan dalam keluarga: ya/ tidak
- Apakah lansia optimis memandang kehidupan: ya/ tidak
- Cara mengatasi stres yang dialami lansia
- Cara menyesuaikan diri dengan lingkungan, masa tua dan keluarganya
- Lansia mengalami kegagalan: ya/ tidak
- Harapan lansia saat ini dan akan datang
- Fungsi intelektual & kognitif (berdasarkan SPMSQ)
G. Riwayat Sosial Ekonomi
- Sumber keuangan lansia
- Lansia tinggal dengan siapa
- Pandangan lansia terhadap lingkungan sekitar dan keluarga
- Seberapa sering lansia bertemu dengan orang diluar rumah
- Lansia dapat menyalurkan hobi dengan fasilitas yang ada: ya/ tidak
H. Riwayat Spiritual
I. Riwayat Psikososial
- Persepsi lansia tentang masa tua dan masalah yang ada
- Konsep diri
- Emosi
- Adaptasi
- Mekanisme pertahanan diri
Mau download dalam bentuk PDF ini >>