FORMAT PENGKAJI…

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA

 I.  PENGKAJIAN

A.  Data Biografi

Nama                       : ···········································

Jenis kelamin             : (1) Laki-laki        (2) Perempuan

Umur                        : ············································

(1) Elderly         (2) Old           (3) Very Old

Status perkawinan     : (1) Menikah      (2) Tidak Menikah        (3) Janda           (4) Duda

Agama                     :  (1) Islam        (2) Protestan     (3) Katolik         (4) Hindu           (5) Buddha

Pendidikan terakhir    :  (1) Tdk sekolah     (2) SD          (3) SMP          (4) SMU            (5) PT

Suku                        :  (1) Batak        (2) Minang         (3) Jawa            (4) Lainnya , sebutkan.

Sumber Pendapatan  :  (1) Ada, jelaskan.

(2) Tidak, jelaskan.

Keluarga yang dapat dihubungi           : (1) Ada, jelaskan.

(2) Tidak, jelaskan.

Riwayat Pekerjaan    : ············································

Alamat                     : ············································

B.  Riwayat Kesehatan

1. Keluhan yang dirasakan saat ini:

(1) Nyeri dada    (2) Pusing         (3) Batuk           (4) Panas          (5) Sesak          (6) Gatal

(7) Diare            (8) Jantung berdebar      (9) Nyeri Sendi              (10) Penglihatan Kabur

2. Penyebab : ·············································

3. Timbul : ··················································

4. Faktor yang memperberat : ······················

5. Apa keluhan yang anda rasakan 3 bulan terakhir:

(1) Nyeri dada           (2) Pusing         (3) Batuk           (4) Panas          (5) Sesak          (6) Gatal

(7) Diare       (8) Jantung berdebar      (9) Nyeri Sendi              (10) Penglihatan Kabur

6. Penyakit saat ini:

(1) Sesak nafas/ PPOM             (2) Nyeri sendi/ Rematik             (3) Diare            (4) Penyakit kulit

(5) Jantung                                (6) Mata                                    (7) DM              (8) Hipertensi

7. Kemampuan lansia yang dapat dilakukan untuk meringankan penyakitnya:

8. Kejadian penyakit 3 bulan terakhir:

(1) Sesak nafas/ PPOM         (2) Nyeri sendi/ Rematik             (3) Diare            (4) Penyakit kulit

(5) Jantung                           (6) Mata                                    (7) DM              (8) Hipertensi

C. Status Fisiologis

1. Keadaan Umum······································· :

2. Bagaimana postur tulang belakang lansia:

(1) Tegap          (2) Membungkuk            (3) Kifosis         (4) Skoliosis      (5) Lordosis

3. Tanda-tanda vital dan status gizi:

(1) Suhu    :  ············································

(2) TD       : ··············································

(3) Nadi     :  ············································

(4) Respirasi : ··········································

(5) BB       : ··············································

(6) TB        : ··············································

4. Pemeriksaan Penunjang

5. Riwayat terapi dan Obat-obatan

D. Pengkajian Head to toe

1. Kepala

Kebersihan                       : Kotor/ Bersih

Kerontokan rambut            : Ya/ Tidak

Keluhan                           : Ya/ Tidak

Jika ya, jelaskan               : ··············································

2. Mata

Konjungtiva                      : Anemis/ Tidak

Sklera                              : Ikterik/ Tidak

Strabismus                       : Ya/ Tidak

Penglihatan                      : Kabur/ Tidak

Peradangan                      : Ya/ Tidak

Riwayat Katarak               : ya/ tidak

Keluhan                           : ya/ tidak

Jika ya, jelaskan               : ··············································

Penggunaan kacamata      : ya/ tidak

3. Hidung

Bentuk                             : simetris/ tidak

Peradangan                      : ya/ tidak

Penciuman                       : terganggu/ tidak

Jika ya, jelaskan               : ··············································

4. Mulut & Tenggorokan

Kebersihan                       : kotor/ bersih

Mukosa                            : kering/ lembab

Peradangan/ stomatitis      : ya/ tidak

Gigi                                 : karies/ tidak, ompong/ tidak

Radang gusi                     : ya/ tidak

Kesulitan mengunyah        : ya/ tidak

Kesulitan menelan                        : ya/ tidak

5. Telinga

Kebersihan                       : kotor/ bersih

Peradangan                      : ya/ tidak

Pendengaran                    : terganggu/ tidak

Jika terganggu, jelaskan    : ··············································

Keluhan lain                     : ya/ tidak, Jika ya, jelaskan:

6. Leher

Pembesaran kelenjar thyroid          : ya/ tidak

JVD                                             : ya/ tidak

Kaku kuduk                                  : ya/ tidak

7. Dada

Bentuk dada         : normal chest/ barrel chest/ pigeon chest/ lainnya

Retraksi               : ya/ tidak

Wheezing             : ya/ tidak

Ronchi                 : ya/ tidak

Suara jantung tambahan    : ya/ tidak

Ictus cordis                   : ICS ·················

8. Abdomen

Bentuk                             : distend/ flat/ lainnya

Nyeri tekan                      : ya/ tidak

Kembung                         : ya/ tidak

Bising usus                      : ada/ tidak, frekuensi:                kali/menit

Massa                             : ya/ tidak, region:·································

9.  Ekstremitas

Kekuatan otot       : ··············································

Ket          : 0 = lumpuh

1 = ada kontraksi

2 = melawan grafitasi dengan sokongan

3 = melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan

4 = melawan grafitasi dengan tahanan sedikit

5 = melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

Postur tubuh                     : skoliosis/ lordosis/ tegap

Rentang gerak                  : maksimal/ terbatas

Deformitas                       : ya/ tidak

Tremor                             : ya/ tidak

Edema kaki                      : ya/ tidak, pitting edema/ tidak

Penggunaan alat bantu      : ya/ tidak, jenis :………………………………

10. Integumen

Kebersihan           : baik/ tidak

Warrna                 : pucat/ tidak

Kelembaban         : kering/ lembab

Gangguan pada kulit: ya/ tidak, jelaskan:……………………………….

E. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

     a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

1. Frekuensi makan

(1) 1 kali sehari              (2) 2 kali sehari              (3) 3 kali sehari              (4) Tidak teratur

2. Jumlah makanan yang dihabiskan

(1) 1 porsi habis             (2) ½ porsi dihabiskan    (3) < ½ porsi yang dihabiskan     (4) lain-lain

3. Makanan tambahan  : ·······································

(1) Dihabiskan               (2) Tidak dihabiskan       (3) Kadang-kadang dihabiskan

b. Pola pemenuhan cairan

1. Frekuensi minum

(1) < 3 gelas sehari        (2) > 3 gelas sehari

Jika jawaban (1), alasan:

(1) Takut kencing malam hari                  (3) Persediaan air minum terbatas

(2) Tidak haus                                       (4) kebiasaan minum sedikit

2. Jenis minuman

(1) air putih        (2) teh               (3) kopi

(4) susu                        (5) lainnya

c. Pola kebisaan tidur

1. Jumlah waktu tidur

(1) < 4 jam        (2) 4-6 jam                     (3) > 6 jam

2. Gangguan tidur berupa:

(1) insomnia                              (3) sulit mengawali

(2)  sering terbangun                  (4) tidak ada gangguan

3. Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur

(1) santai                       (2) diam saja

(3) keterampilan             (3) kegiatan keagamaan

d. Pola eliminasi BAB

1. Frekuensi BAB

(1) 1 kali sehari              (2) 2 kali sehari              (3) lainnya

2. Konsistensi

(1) encer           (2) keras           (3) lembek

3. Gangguan BAB

(1) Inkontinensia alvi      (2) Konstipasi    (3) Diare            (4) Tidak ada

4. Pola BAK

(1) 1 – 3 kali sehari        (2) 4 – 6 kali sehari        (3) > 6 kali sehari

5. Warna Urin

(1) Kuning jernih (2) Putih jernih               (3) Kuning keruh            (4) Lainnya,…….

6. Gangguan BAK

(1) Inkontinensia urin      (2) Retensi urin              (3) Lainnya,

e. Pola pemenuhan kebersihan diri

1. Mandi

(1) 1 kali sehari              (2) 2 kali sehari              (3) 3 kali sehari              (4) <1 kali sehari

2. Memakai sabun   (1) ya   (2) tidak

3. Sikat gigi

(1) 1 kali sehari              (2) 2 kali sehari              (3) tidak pernah, alasan

4. Menggunakan pasta gigi  (1) ya                (2) tidak

5. Kebiasaan berganti pakaian bersih

(1) 1 kali sehari              (2) > 1 kali sehari           (3) tidak ganti

f. Kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari

1. Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan

(1) Membantu kegiatan dapur                  (3) Pekerjaan rumah tangga        (5) Tidak ada

(2) Berkebun                                          (4) keterampilan tangan

2. Kegiatan di waktu luang:

3. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari

NO

AKTIVITAS

KEMAMPUAN

SKOR

1

Transfer (tidur       duduk) Mandiri

3

Dibantu satu orang

2

Dibantu dua orang

1

Tak mampu

0

2

Mobilisasi (berjalan) Mandiri

3

Dibantu satu orang/ walker

2

Dengan kursi roda

1

Tak mampu

0

3

Penggunaan toilet (pergi ke/dari WC, melepas mengenakan celana, menyiram) Mandiri

2

Perlu pertolongan (sebagian)

1

Tergantung orang lain

0

4

Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi) Mandiri

1

Perlu pertolongan orang lain

0

5

Mengontrol BAB Kontinen teratur

2

Kadang – kadang kontinen

1

Inkontinen

0

6

Mengontrol BAK Kontinen teratur

2

Kadang – kadang kontinen

1

Inkontinen

0

7

Mandi Mandiri

1

Tergantung orang lain

0

8

Berpakaian Mandiri

2

Sebagian dibantu

1

Tergantung orang lain

0

9

Makan Mandiri

2

Perlu pertolongan

1

Tergantung orang lain

0

10

Naik turun tangga Mandiri

2

Perlu pertolongan

1

Tidak Mampu

0

Skor Total

Keterangan :

20         : Mandiri

12 – 19 : Ketergantungan ringan

9 – 11   : Ketergantungan sedang

5 – 8     : Ketergantungan berat

0 – 4     : Ketergantungan Total

F. Riwayat Psikologis

  1. Lansia mengenal masalah utamanya
  2. Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan
  3. Apakah dia merasa dibutuhkan dalam keluarga: ya/ tidak
  4. Apakah lansia optimis memandang kehidupan: ya/ tidak
  5. Cara mengatasi stres yang dialami lansia
  6. Cara menyesuaikan diri dengan lingkungan, masa tua dan keluarganya
  7. Lansia mengalami kegagalan: ya/ tidak
  8. Harapan lansia saat ini dan akan datang
  9. Fungsi intelektual & kognitif (berdasarkan SPMSQ)

G. Riwayat Sosial Ekonomi

  1. Sumber keuangan lansia
  2. Lansia tinggal dengan siapa
  3. Pandangan lansia terhadap lingkungan sekitar dan keluarga
  4. Seberapa sering lansia bertemu dengan orang diluar rumah
  5. Lansia dapat menyalurkan hobi dengan fasilitas yang ada: ya/ tidak

H. Riwayat Spiritual

I.  Riwayat Psikososial

  1. Persepsi lansia tentang masa tua dan masalah yang ada
  2. Konsep diri
  3. Emosi
  4. Adaptasi
  5. Mekanisme pertahanan diri

Mau download dalam bentuk document ini >>FORMATPENGKAJIAN

SEMOGA BERMANFAAT ^^

One thought on “FORMAT PENGKAJI…

Mohon tinggalkan komentarnya ya SOBAT ^__^

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s